Fiche de Renseignements COVID-19 - SynergiBio - Laboratoire multi-sites de biologie médicale en Guadeloupe

PATIENT

*Nom

*Prénom

Nom de Naissance

*Numéro de sécurité sociale

Sexe

Féminin

Masculin

*Téléphone

*Email

Adresse

*Date de naissance

Profession

Fumeur

Oui

Non

RT-PCR COVID déjà réalisée

Non

Oui

Positif

Négatif

Si RT-PCR COVID déjà réalisée, la date :

Sérologie COVID déjà réalisée

Non

Oui

Positif

Négatif

Sérologie COVID déjà réalisée, la date :

CONTEXTE D’EXPOSITION

*Veuillez préciser votre cas (cas prioritaires en gras)

Je dispose d’une ordonnance pour réaliser un test RT-PCR

J’ai des symptômes

J’ai été contacté par SMS par la cellule RIPOSTE de l’ARS ou par l’Assurance Maladie

Je suis un professionnel de santé

J’ai été en contact étroit avec un cas confirmé

J’ai fréquenté un endroit ou une personne à risque (rassemblement collectif, etc.)

Je dois bientôt rentrer à l’hôpital, en EHPAD ou en établissement social

Je prends prochainement un transport pour lequel un test est exigé

Je souhaite me faire dépister de ma propre initiative

Si vous aviez été en contact étroit avec un cas confirmé, Nom du contact

LIEU DE RESIDENCE

*Lieu de résidence :

Hébergement individuel

EHPAD

Hôpital

Milieu carcéral

Hébergement collectif (établissements sociaux et médico sociaux, casernes, résidences universitaires, internats)

FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITE

Absence de facteur de risque

TÉLÉCHARGEMENT DE PIECES

Télécharger votre ordonnance

Télécharger votre pièce d’identité

Télécharger votre carte vitale ou attestation

Télécharger votre carte CPS

SITE DE PRÉLÈVEMENT SOUHAITÉ

*Veuillez sélectionner le site de prélèvement souhaité.

LABORATOIRE SYNERGIBIO - SITE REPUBLIQUE (Basse-Terre)

LABORATOIRE SYNERGIBIO – SITE LE MOULE (Le Moule)

LABORATOIRE SYNERGIBIO – SITE BOISNEUF (Pointe à Pitre), dans la mesure du possible, veuillez imprimer et venir avec le questionnaire rempli.

Consentement du patient

En vertu du Code de la Santé Publique et de la Loi « Informatique et liberté », et dans le respect de la confidentialité, nous vous informons que les données associées à votre test peuvent être transmises à la cellule d’intervention de Santé Publique France en région (SI-DEP ou Système d’Informations de DEPistage), à l’agence régionale de santé (ARS) et que votre échantillon biologique pourra être utilisé à des fins de recherche.

Oui, Je consens

*En absence de consentement votre examen ne pourra pas être réalisé

Fiche de Renseignements COVID-19 (SARS-CoV-2)