Fiche de Renseignements COVID-19 (SARS-CoV-2)

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PATIENT
CONTEXTE D’EXPOSITION
SIGNES CLINIQUES - SYMPTÔMES
LIEU DE RESIDENCE
FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITE
TÉLÉCHARGEMENT DE PIECES
SITE DE PRÉLÈVEMENT SOUHAITÉ
Consentement du patient
En vertu du Code de la Santé Publique et de la Loi « Informatique et liberté », et dans le respect de la confidentialité, nous vous informons que les données associées à votre test peuvent être transmises à la cellule d’intervention de Santé Publique France en région (SI-DEP ou Système d’Informations de DEPistage), à l’agence régionale de santé (ARS) et que votre échantillon biologique pourra être utilisé à des fins de recherche.
*En absence de consentement votre examen ne pourra pas être réalisé